Salud A Domicilio

Este LINK es una herramienta tecnológica que contribuye al desarrollo de la atención médica a través de la metodología de telemedicina siendo permitida Ley 21.541 de Chile.

Según normativa vigente Ley 21.746 de Chile que modifica la Ley 20.585 de Chile, esta encuesta ha sido elaborado garantizando la veracidad de los antecedentes clínicos de los pacientes y su alineación con las normativas vigentes para la fiscalización de licencias médicas/compin, fortaleciendo la regulación del otorgamiento y uso de licencias médicas, estableciendo sanciones.

No se realiza compra y venta de Licencias Médicas. Evite ser reportado ante los entes reguladores. Realizamos atenciones médico/paciente de manera integral. Acepto que de ser falsa la presente información y declaración me hará incurrir en las penas establecidas en los artículos 202, 210 y 212 del Código Penal de la República de Chile.

La información suministrada por usted, son datos básicos e importantes para que el médico desempeñe mejor su atención (informe/ficha clínica). Así mismo el médico podrá comunicarse con usted. Es de vital importancia responder las siguientes preguntas a consciencia, con honestidad y responsabilidad, al ser un deber como paciente Ley 20.584 de Chile. Sus datos son confidenciales y serán protegidos Ley 19.628 de Chile.

INFORMACIÓN PERSONAL

Recuerde siempre actualizar sus DATOS PERSONALES.

Nombres Completos *

Apellidos Completos *

Run *

Genero *

Fecha de Nacimiento *

Teléfono / Celular *

Email *

Nacionalidad *

Dirección (Especificar calle, número y piso) *

Región *

Provincia *

Comuna *

Previsión *

INFORMACIÓN EMPLEADOR

Recuerde siempre actualizar los DATOS DE LOS EMPLEADORES.

1.¿Cómo se llama la empresa a donde se enviará la LM? *

RUT de la empresa

2. ¿Laboralmente, ¿Cuál es su cargo en la empresa? *

¿Cuáles son sus funciones para la empresa? *

¿Antigüedad que tiene trabajando con la empresa? *

3. ¿Tiene más empleadores donde se enviará la LM? *

¿Cuáles son los nombres de las otras empresas?

INFORMACIÓN MEDICA

Recuerde siempre actualizar los DATOS DE LA ATENCIÓN MEDICA (INFORME).

1. ¿Cuáles son los síntomas que presenta? *

¿Desde cuándo iniciaron esos síntomas? especificar el tiempo (días, meses ó años). *

2. ¿Usted sufre de alguna enfermedad crónica? ¿Como diabetes, presión alta, problemas del corazón ó cualquier otra que conozca? *

¿Cuáles enfermedades?

Mencione el nombre de los medicamentos que toma

Dosis de los medicamentos

¿Cada cuanto toma los medicamentos?

¿Desde cuando toma los medicamentos?

3. ¿Usted sufre de alguna enfermedad mental? *

¿Cuáles enfermedades?

Mencione el nombre de los medicamentos que toma

Dosis de los medicamentos

¿Cada cuanto toma los medicamentos?

¿Desde cuando toma los medicamentos?

4. ¿En algún momento de su vida, le han realizado alguna cirugía? *

Si ¿De qué le han operado? (si fue de alguna extremidad, mencione si fue derecho o izquierda ó especificar el dedo)

¿En qué año fue la operación?

5. ¿Usted ha tenido reacción alérgica a algún medicamento? *

¿A cuál medicamento es alérgico?

6. ¿Tiene antecedentes familiares (Cáncer, patologías psiquiátricas, otras patologías)? *

¿Cuál familiar? Especifique la enfermedad.

7. ¿Cuál es su estado civil? *

8. ¿Usted tiene hijos? *

¿Cuántos hijos tiene?

¿Escriba el género de cada hijo con sus respectivas edades?

9. ¿Cuántas personas viven con usted? *

10. ¿Usted es mujer? *

¿Cuál fue la fecha de su última menstruación?

¿Su menstruación o periodo es?

¿Cuál es su método de planificación y escriba el nombre? *

¿Usted esta embarazada? *

¿Cuántas semanas de embarazo tiene? *

Enviar la primera y última ecografía obstétrica. Prueba de embarazo y exámenes de sangre si tiene. (Subir Archivo en formato jpg, pdf o doc) *

Ningún archivo seleccionado

11. ¿Usted fuma? *

¿Cuántos cigarrillos al día fuma?

¿Cuántos cigarrillos semanales fuma?

¿Cuántos cigarrillos al mes fuma?

¿Desde qué edad (Años) fuma?

12. ¿Usted consume bebidas alcohólicas? *

¿Cuál es la frecuencia?

¿Desde qué edad (Años) consume licor?

13. ¿Usted consume alguna sustancia psicoactiva? *

¿Cuáles?

¿Desde qué edad (Años)?

14. Por sus síntomas actuales, ¿tiene actualmente licencia médica? *

¿Cuál fue el diagnóstico de su última LM?

¿Hace cuanto fue esa última LM?

¿Le solicitaron el informe médico de esa última LM?

15. ¿Cuál es su peso en Kilos? *

16 ¿Cuánto mide / cuál es su estatura? *

¿Puede comer bien? *

¿Esta haciendo ejercicio? *

17. ¿Tiene problemas para dormir en la noche? *

¿Cuántas horas logra dormir en la noche? *

18. ¿Cuál es la fecha en la que desea que el médico le atienda? *

19. ¿Cuál es la fecha de inicio de la LM? *

20. ¿Cuántos días? *

21. ¿Se ha realizado algún estudio de laboratorio o imagen, en los últimos 6 meses? *

Adjunte y envié el archivo de inmediato para así mostrarlo al médico tratante para reportarlo en la ficha de atención. (Subir Archivos en formato jpg, png, doc) *

Ningún archivo seleccionado

22. ¿Tiene algún documento de alguna valoración por cualquier especialista? *

Adjunte y envié el archivo de inmediato para así mostrarlo al médico tratante para reportarlo en la ficha de atención. (Subir Archivos en formato jpg, png, doc) *

Ningún archivo seleccionado

23. ¿Tiene algún documento que desee enviar, para que el medico lo tenga presente al momento de atenderle? *

Adjunte y envié el archivo de inmediato para así mostrarlo al médico tratante para reportarlo en la ficha de atención. (Subir Archivos en formato jpg, png, doc) *

Ningún archivo seleccionado

Consentimiento

He sido informado e invitado a diligenciar la información depositada en el presente documento de manera clara y honesta. Entiendo que la información registrada será confidencial, y las repuestas no podrán ser conocidas por otras personas, salvo en los casos que las autoridades y/o entidades competentes, así lo requieran. Acepto voluntariamente diligenciar el presente documento y declaro que toda la información por mi suministrada es absolutamente cierta.

Consentimiento Jurado

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